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福祉サービスに係る苦情解決体制整備状況に関するアンケート
【平成１７年１月１日の状況でお答えください】
※該当事項に○印を付け、ご記入下さい。
　設置主体 　　社会福祉法人　　　地方公共団体　　　その他（　　　　　　　　　　）
　事業所名称  
　事務所連絡先 〒   TEL：
FAX：
　記入者   役　職  
I ．苦情解決責任者、苦情受付担当者の設置状況
（１） 苦情解決責任者、苦情受付担当者を配置していますか。
 
  1. 設置している
  2. 設定していない　→　具体的な理由をご記入ください。
    （理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
  氏　　名 役　　職
苦情解決責任者    
苦情受付担当者    
   
   
II ．第三者委員の設置状況
（１） 第三者委員を選任、配置していますか。
 
  1. 選任、配置している
  2. 選任、配置していない　→　（設定予定：　　　　年　　　　月頃）
    具体的な理由についてご回答ください。
    1．適切な人材がいないため 2．報酬等の経費が必要なため
    3．第三者委員の役割が不明確なため 4．職員で十分対応が可能なため
    5．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　（２）第三者委員の名前と役職をお書きください。
　 氏　　　名 役　　　職 役　職　例
第三者委員 　　評議員・監事
　　社会福祉士
　　民生児童委員
　　弁護士
　　学識経験者
（３） 第三者委員の設置形態について
 
1．事業所単位での設置 2．法人単位での設置
3．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（４） 第三者委員の報酬について
 
1．無報酬 2．交通費程度の実費弁償のみ
3．実費弁償＋報酬（年額・月額・日額　　　　　　　　　　　　　　　　円）
III ．苦情解決の取り組み
（１）貴事業所において、苦情解決規定や苦情解決マニュアルを作成していますか。
　
1．苦情解決規定を定めている 2．苦情解決マニュアルを作成している
3．苦情解決規定・マニュアルを両方作成している
4．どちらも出来ていない
5．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（２）苦情解決の体制について、利用者や家族の方へどのように周知をしていますか。（複数回答可）
　
1．事業所内への掲示 2．広報誌への掲載
3．ホームページへの掲載 4．家族（保護者）会での説明
5．ポスターの活用 6．重要事項説明書や契約書への明記
7．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（３）貴事業所で実際に行っている苦情の受付方法をご回答ください。（複数回答可）
　
1．面接・電話・書面等により随時受付 2．苦情窓口・相談コーナーの設置
3．意見箱の設置 4．定期的に相談日を設けている
5．利用者にアンケートを実施 6．連絡帳の利用
7．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（４）貴事業所では苦情解決の仕組みづくりで工夫されていることがありましたらご紹介ください。
　
例）苦情解決検討委員会を設定している
     
（５）貴事業所において第三者委員の活動として、どのようなことが行われていますか。
 
  1. 苦情受付担当者から受け付けた苦情内容の報告・聞き取りをしている
  2. 第三者委員が自ら苦情の受付窓口になり、利用者からの苦情を受けている
  3. 第三者委員が相談日を設定し、利用者からの相談を聞いている
  4. 第三者委員が利用者、家族との懇談会を持っている
  5. 第三者委員が利用者や家族にアンケートを行っている
  6. 苦情申出人への助言
  7. 事業者への助言
  8. 苦情申出人と事業者との話し合いへの立ち合い
  9. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（６）第三者委員に直接寄せられた苦情はありましたか
 
1．あった（　　　　　　）件 2．なかった
（７）第三者委員の設置について、どのようにお考えですか
 
  1. 独自の役割があるので、是非必要である
  2. どちらかといえば必要である
  3. どちらかといえば必要ない
  4. 事業所での苦情解決体制があれば必要ない
  5. 必要ない
  6. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（８）本年度中に貴事業所に寄せられた苦情はありましたか。
 
1．あった　→　苦情の件数（　　　　　　）件
2．な　し
 
苦情内容は以下のどれでしたか．（主訴で分類してください）
1．サービスの内容（職員の接遇）に関すること （　　　　）件
2．サービスの内容（質や量）に関すること （　　　　）件
3．利用料に関すること （　　　　）件
4．説明・情報提供に関すること （　　　　）件
5．被害・損害に関すること （　　　　）件
6．権利侵害に関すること （　　　　）件
7．金銭管理に関すること （　　　　）件
8．施設・設備に関すること （　　　　）件
9．その他
具体的にご記入ください
     
 
申出人は誰でしたか
1．利用者 （　　　　）件
2．家族・親族 （　　　　）件
3．その他 （　　　　）件
具体的にご記入ください
     
 
どのような方法で解決されましたか
1．苦情解決責任者・受付担当者と申出人との話し合い （　　　　）件
2．第三者委員の同席のもとでの話し合いによる解決 （　　　　）件
3．その他の方法で解決 （　　　　）件
具体的にご記入ください
     
4．継続中 （　　　　）件
5．解決に至らなかった （　　　　）件
 
苦情解決の結果の公表については、どのようのされていますか（複数回答可）
1．事業報告書 2．広報誌に掲載 3．利用者会や家族会での報告
4．その他
具体的にご記入ください
     
ご協力ありがとうございました

徳島県運営適正化委員会　tel 088-611-9988　fax 088-657-1311
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