| 福祉サービスに係る苦情解決体制整備状況に関するアンケート |
| 【平成１７年１１月１日現在】 |
| ※該当事項をご確認いただき、加筆訂正をお願いします |
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| 設置主体 |
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| 施設種別 |
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| 事業所名称 |
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| 事業所所在地 |
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| アンケート記入者役職 |
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| 記入者氏名 |
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| ホームページアドレス |
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| メールアドレス |
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| ※該当事項に○印を付け、ご記入ください |
| Ⅰ．苦情解決体制整備状況について |
| （１） |
苦情解決責任者、苦情受付担当者を配置していますか |
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- 設置している
- 配置していない → 配置予定（ 年 月頃）
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※責任者、受付担当者の氏名をご記入ください。
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| （２） |
苦情解決規程を作成していますか |
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- 作成している
- 作成できていない → 作成予定（ 年 月頃）
- その他（ ）
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| （３） |
第三者委員を選任、配置していますか |
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- 配置している → （ ）名配置
- 配置していない → 配置予定（ 年 月頃）
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| （４） |
第三者委員を選任、配置している事業所にお伺いします |
| 選任している第三者委員の職種と人数をご記入ください |
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１ |
民生委員児童委員（主任児童委員含む） |
→ （ |
）名 |
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２ |
評議員 |
→ （ |
）名 |
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３ |
監事・監査役 |
→ （ |
）名 |
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４ |
社会福祉士 |
→ （ |
）名 |
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５ |
大学教員 |
→ （ |
）名 |
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６ |
弁護士 |
→ （ |
）名 |
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７ |
その他（ |
） |
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| Ⅱ．苦情解決への取り組みについて |
| （１） |
平成１７年４月１日～１０月末までに貴事業所で受け付けた苦情はありますか |
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- あった → （ ）件
- なかった
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| （２） |
受け付けた苦情があった事業所にお伺いします |
| 苦情内容は以下のどれでしたか。（主訴で分類してください） |
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１ |
サービスの内容（職員の接遇）に関すること |
→ （ |
）件 |
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２ |
サービスの内容（質や量）に関すること |
→ （ |
）件 |
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３ |
利用料に関すること |
→ （ |
）件 |
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４ |
説明・情報提供に関すること |
→ （ |
）件 |
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５ |
被害・損害に関すること |
→ （ |
）件 |
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６ |
権利侵害に関すること |
→ （ |
）件 |
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７ |
金銭管理に関すること |
→ （ |
）件 |
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８ |
施設・設備に関すること |
→ （ |
）件 |
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９ |
その他（ |
） |
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| Ⅲ．徳島県運営適正化委員会に対する質問・意見・要望等があればお書きください |
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| ご協力ありがとうございました |
