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福祉サービスに係る苦情解決体制整備状況に関するアンケート
【平成１９年２月１日の状況でお答えください】
※該当事項に○印を付け、ご記入ください。
　設置主体 　　社会福祉法人　　　地方公共団体　　　その他（）
　事業所名称
　事業所連絡先
　〒






ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
　記　入　者
　役　職
I ．苦情解決責任者、苦情受付担当者の選任状況
（１）苦情解決責任者、苦情受付担当者を選任していますか。
  1. 選任している
  2. 選任していない　→　具体的な理由をご記入ください
    　（理由：）
  氏　　名 役　　職
苦情解決責任者    
苦情受付担当者    
   
   
II ．第三者委員の選任状況
（１）第三者委員を選任していますか。
  1. 選任している
  2. 選任していない　⇒　その理由について当てはまる数字に○をつけてください
    １．適切な人材がいないため
    ３．第三者委員の役割が不明確なため
    ５．選任の方向で検討調整中
    		 ２．報酬等の経費が必要なため
    ４．職員で十分対応が可能なため
    ６．その他（　　　　　　　　　　　　）
（２）第三者委員の名前と役職をお書きください。

  氏　　名 役　　職 役　職　例
第三者委員     社会福祉士、民生委員児童委員、弁護士、学識経験者等
   
   

（３）第三者委員の報酬について
  1. 無報酬
  2. 交通費程度の実費弁償のみ
  3. 実費弁償＋報酬（年額・月額・日額　　　　　　　　円）
（４）第三者委員として選任される前の事業所との関わりについて（複数回答可）
  1. ボランティア等で利用者と定期的な関わりがあった
  2. 利用者と関わりはほとんどなかったが、法人運営等に協力してもらっていた
  3. 事業所や利用者とほとんど関わりがなかった
  4. その他（）
III ．苦情解決の取り組み
（１）貴事業所において、苦情解決に関する要綱や規程を定めていますか。
  1. 苦情解決要綱や規程を定めている
  2. 苦情解決要綱や規程は定めていない
（２）苦情解決体制等について,職員にどのように周知をしていますか。（複数回答可）
  1. 職員会議で周知
  2. 職員研修で周知
  3. 文書で周知
  4. その他の方法で周知（）
  5. 特に周知していない
（３）苦情解決の窓口について、利用者や家族の方へどのように周知をしていますか。（複数回答可）
  1. 事業所内への掲示
  2. 広報紙への掲載
  3. ホームページへの掲載
  4. 家族（保護者）会での説明
  5. ポスターの活用
  6. 重要事項説明書や契約書への明記
  7. その他（）
（４）貴事業所で実際に行っている苦情の受付方法をご回答ください。（複数回答可）
  1. 面接・電話・書面等により随時受付
  2. 利用者と職員の全体会を開催
  3. 意見箱の設置
  4. 定期的に相談日を設けている
  5. 利用者アンケートを実施
  6. 連絡帳の利用
  7. その他（）
（５）苦情を解決するための委員会等を組織していますか。
  1. 組織している　⇒　（名　　　称：）
    （構成メンバー：）
    （開催頻度：）
  2. 組織していない
（６）第三者委員への苦情内容の報告はどのようにしていますか。
  1. 随時、報告している
  2. 一定期間を定めて報告している　⇒　（頻度：）
  3. 特に報告を行っていない　⇒　（理由：）
  4. その他（）
（７）貴事業所の第三者委員の活動として、どのようなことが行われていますか。
  1. 苦情受付担当者等から受け付けた苦情内容の報告・聞き取りをしている
  2. 第三者委員が自ら苦情の受付窓口になり、利用者からの相談を聞いている
  3. 利用者との全体会や保護者会に第三者委員が同席をしている
  4. 定期的に事業所に訪問してもらい、利用者と懇談する時間を取っている
  5. 苦情申出人と事業者との話し合いへの立ち会い
  6. その他（）
IV ．苦情受付事例について
（１）本年度（H18.4.1〜H19.1.31）中に事業所に寄せられた苦情はありましたか。
  1. あった　⇒　苦情の件数　（　　　　　　）件
  2. なかった
　※（１）であったと回答いただいた方は（２）〜（５）もご回答ください。
　　施設で同内容の一覧表があれば、その提出で回答に変えていただいても結構です。
（２）苦情申出者は誰でしたか。
　　1. 利用者　　　　（）件
　　2. 利用者の家族　　（）件
　　3. 利用者の親族　　（）件
　　4. 利用者の代理人　（）件
　　5. その他　　　　（）件
　　具体的に　⇒　（）

（３）苦情内容はどれでしたか。（主訴で分類してください）
  1. サービスの内容（職員の接遇）に関すること
  2. サービスの内容（質や量）に関すること
  3. 利用料に関すること
  4. 説明・情報提供に関すること
  5. 被害・損害に関すること
  6. 権利侵害に関すること
  7. 金銭管理に関すること
  8. 施設・設備に関すること
  9. その他
（　　　　）件
（　　　　）件
（　　　　）件
（　　　　）件
（　　　　）件
（　　　　）件
（　　　　）件
（　　　　）件
（　　　　）件
  　具体的にご記入ください  
（４）苦情を最初に受け付けた方は誰でしたか。
  1. 苦情受付担当者
  2. 苦情解決責任者
  3. 第三者委員
  4. 職員（その他）
（　　　　　）件
（　　　　　）件
（　　　　　）件
（　　　　　）件
（５）どのような方法で解決されましたか。
  1. 苦情解決責任者・受付担当者と申出人との話し合い
  2. 第三者委員の同席のもとでの話し合いによる解決
  3. その他の方法で解決
（　　　　）件
（　　　　）件
（　　　　）件
  　具体的に  
  1. 継続中
  2. 解決に至らなかった
 （　　　　）件
（　　　　）件
（６）苦情解決の結果の公表については、どのようにされていますか。（複数回答可）
  1. 事業報告書
  2. 広報紙に掲載
  3. 利用者会や家族会での報告
  4. その他
  　具体的に  
（７） これまで受付けた苦情の中で、解決が困難だった事例や解決に時間のかかった事例を個人情報やプライバシーに配慮してご記入ください。また、第三者委員が介入して解決した事例についても差し支えない範囲でお書きください。（事業所名の公表はいたしません。）なお、提供いただいた事例を報告書記載のご了承の可否についてどちらかに丸印をつけてください。

苦情の内容 事業所における対応の内容
　(1)
　　「アンケート調査結果報告書」への掲載の可否（どちらかに○をつけてください） 　可　・　否　

苦情の内容 事業所における対応の内容
　(2)
　　「アンケート調査結果報告書」への掲載の可否（どちらかに○をつけてください） 　可　・　否　
（８）苦情解決事業についての課題や、ご意見ご要望ございましたらご記入ください。

ご協力ありがとうございました
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