福祉サービス苦情解決事業に関するアンケート
【平成２０年３月１日の状況でお答えください】
※該当事項に○印を付け、ご記入ください。
設置主体
社会福祉法人 地方公共団体 その他（
）
事業所名称
事業所連絡先
〒
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
I ．苦情解決体制
氏 名
役 職
苦情解決責任者
苦情受付担当者
第三者委員会
II ．苦情受付事例について
（１）本年度（H19.4.1〜H20.2.29）中に事業所に寄せられた福祉サービスに関する苦情相談はありましたか。
あった ⇒ 苦情の件数 （ ）件
なかった
※（１）であったと回答いただいた方は（２）〜（６）もご回答ください。
施設で同内容の一覧表があれば、その提出で回答に変えていただいて結構です。
（２）苦情申出者は誰でしたか。
1. 利用者 （
）件
2. 利用者の家族 （
）件
3. 利用者の親族 （
）件
4. 利用者の代理人 （
）件
5. その他 （
）件
具体的に ⇒ （
）
（３）苦情内容はどれでしたか。（主訴で分類してください）
サービスの内容（職員の接遇）に関すること
サービスの内容（質や量）に関すること
利用料に関すること
説明・情報提供に関すること
被害・損害に関すること
権利侵害に関すること
金銭管理に関すること
施設・設備に関すること
その他
（ ）件
（ ）件
（ ）件
（ ）件
（ ）件
（ ）件
（ ）件
（ ）件
（ ）件
具体的にご記入ください
（４）苦情を最初に受け付けた方は誰でしたか。
苦情受付担当者
苦情解決責任者
第三者委員
職員（その他）
（ ）件
（ ）件
（ ）件
（ ）件
（５）どのような方法で解決されましたか。
苦情解決責任者・受付担当者と申出人との話し合い
第三者委員の同席のもとでの話し合いによる解決
その他の方法で解決
（ ）件
（ ）件
（ ）件
具体的に
解決に至らなかった
継続中
（ ）件
（ ）件
（６）苦情解決の結果の公表については、どのようにされていますか。（複数回答可）
事業報告書
広報紙に掲載
利用者会や家族会での報告
その他
具体的に
（７）
福祉サービスに関する苦情の事例について個人情報やプライバシーに配慮してご記入ください。（事業所名の公表はいたしません。）なお、
提供いただいた事例は報告書としてまとめる予定 にしておりますので、掲載のご了承の可否についてどちらかに○印を必ずつけてください。
「アンケート調査結果報告書」への掲載の可否（どちらかに○をつけてください）
可 ・ 否
施設種別・区分
□高齢者 □障害 □児童 □その他（
）
□入所 □通所 □訪問 □その他（
）
申 出 人
□本人 □家族 □親族 □代理人 □その他（
）
申 出 方 法
□口頭 □電話 □意見箱 □その他（
）
苦情の主訴
苦情の内容
苦情解決に向けての
事業所の対応
利用者が苦情に至った
原因や背景
事業所の改善策
（８）苦情解決事業についての課題や、ご意見ご要望ございましたらご記入ください。
ご協力ありがとうございました
