福祉サービス苦情解決事業に関するアンケート 【平成２１年３月１日の状況でお答えください】 　法人名 　事業所名称 　記入者名 　（氏名）（役職名） 　連絡先 　電話番号（） ※該当事項に○印を付け、ご記入ください。 I ．苦情受付担当者、苦情解決責任者の設置状況について （１）苦情受付担当者を設置していますか。 １．設置 ２．未設置 （２）苦情解決責任者を設置していますか。 １．設置 ２．未設置 II ．第三者委員の設置・活動状況について （１）第三者委員を設置していますか。 １．設置［→２へ］ ２．未設置［→�Vへ］ 　　　※未設置の理由をご記入ください。 　　　　（具体的に：） （２）第三者委員は何人ですか。 １．　１人２．　２人３．　３人４．その他（）人 （３）第三者委員には、どのような方を選任されていますか。 １．評議員 （）人 ２．監事または監査役 （）人 ３．自治会長 （）人 ４．民生委員児童委員 （）人 ５．学識経験者 （）人 ６．弁護士 （）人 ７．社会福祉士 （）人 ８．その他　（具体的に：） （４）第三者委員の設置形態についてお答えください。 １． 事業所単位で設置　（１法人、　１施設の場合はこちらに○） ２． 法人単位で設置　（１法人で複数の施設・事業所を運営し、第三者委員会を法人単位で選任してる場合はこちらに○） ３． 複数法人で共同設置 ４． 市町村域で共同設置　（市町村内の公立保育所等で、共同設置している場合はこちらに○） ５． その他　（具体的に：） （５）第三者委員の報酬についてお答えください。 １． 無報酬 ２． 交通費のみの支給（実費弁償） ３． 実費弁償＋報酬（日当を含む） ※報酬について　（（１）年額・月額（）円、（２）１回あたり（）円） （６）第三者委員会の活動についてお答えください。（複数回答可） １． 定期的に事業所から苦情内容の報告を受けている。 ２． 定期的に事業所を訪問して、利用者からの相談を受けている。（年（）回） ３． 随時利用者や家族からの相談を受けている。 ４． その他　（具体的に：） （７）第三者委員会に対する苦情解決の結果ならびに改善点等の報告の状況についてお答えください。 １． 必要に応じて報告している。 ２． 定期的に報告している。　（頻度：（）ヶ月毎、もしくは年（）回）） ３． 特に報告は行っていない。　（理由：） ４． その他　（） �V ．その他苦情解決の取り組みについて （１）苦情解決に関する規程・要綱や苦情解決マニュアル等を作成していますか。 １．作成している。　（名称：）　　差し支えなければ1部ご提供ください。 ２．作成していない。　（理由：） （２）苦情解決の仕組みを利用者や家族へどのように周知していますか。（複数回答可） １．事業所内でのポスター等の掲示 ２．広報紙（園だより）への掲載 ３．ホームページへの掲載 ４．集会・家族会での説明 ５．パンフレットへの掲載 ６．重要事項説明書や契約書への明記 ７．その他　（） （３）貴事業所で実際に行っている苦情の受付方法をお答えください。（複数回答可） １．面接・電話・書面等による受付 ２．意見箱の設置 ３．定期的な相談日の開設　（第三者委員や職員による聞き取り活動など） ４．アンケートの実施 ５．その他　（具体的に：） （４） （３）の質問に関連して、利用者からの苦情（意見・要望・不満等を含む）が寄せられやすくするために工夫している点があれば、その概要をご記入ください。 �W ．苦情の受付状況について （１） 貴事業所では、平成20年度（H20年4月1日〜H20年9月30日）の半年間に何件の苦情（要望、希望、不平・不満、意見等も含める）受付実数がありましたか。 １．実績があった　（　　　　）件 ２．実績がなかった　（　　０　　）件 ３．実績はあったが、カウントしていない （２）（1）の苦情受付件数のうち、苦情内容別の件数を記入してください。 １．施設等の設備について （　　　　　　　）件 ２．職員の言動・態度について （　　　　　　　）件 ３．食事・入浴・排泄等の介助について （　　　　　　　）件 ＜内訳＞食事・・・・・・・ （　　　　　　　）件 入浴・・・・・・ （　　　　　　　）件 排泄等・・・・・・ （　　　　　　　）件 ４．金銭管理について （　　　　　　　）件 ５．サービス利用時の事故について （　　　　　　　）件 ６．利用契約について （　　　　　　　）件 ７．その他　（例示） （　　　　　　　）件 （３）苦情受付件数のうち、第三者委員が関わったケース件数　（　　　　　）件 （４） 貴事業所で受け付けた苦情の中で事業所独自に解決できたケースについて、その内容及び対応経過の概要をご記入ください。（別紙添付可） なお、提供いただいた事例は報告書としてまとめる予定にしていますので、掲載のご了承の可否について○印を必ずつけてください。　（　報告書掲載の　可・否　） 苦情内容 貴事業所における対応 （５） 苦情の取り組みに関して困っていることや、徳島県運営適正化委員会へのご質問・ご意見・ご要望等がございましたらご自由にご記入ください。 アンケートへの御協力ありがとうございます。