| （１）苦情解決の仕組みを利用者や家族へどのように周知をしていますか。（複数回答可） |
| １．事業所内でのポスター等の掲示 |
２．広報誌（園だより）への掲載 |
| ３．ホームページへの掲載 |
４．集会・家族会での説明 |
| ５．パンフレットへの掲載 |
６．重要事項説明書や契約書への明記 |
| ７．その他（具体的に： |
 ） |
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| （２）貴事業所で実際に行っている苦情の受付方法をお答えください。（複数回答可） |
| １．面接・電話・書面等による受付 |
２．意見箱の設置 |
| ３．定期的な相談日の解説（第三者委員や職員による聞き取り活動など） |
| ４．アンケートの実施 |
| ５．その他（具体的に： |
） |
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| （３）本年度（H22.4.1〜H23.3.28）中に事業所に寄せられた福祉サービスに関する苦情（要望、希望、不平、不満、意見等も含む）受付実数がありましたか。 |
| ※（３）で「あった」と回答された方は（５）以降にお進みください。 |
| ※（３）で「なかった」と回答された方は（４）についてもご回答ください。 |
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| （４）苦情受付がなかったことについて考えられる理由をご記入ください。 |
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（５）利用者等からの苦情（意見・要望・不満等を含む）が寄せられやすくするために、
工夫している点があればその概要をご記入ください。 |
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| （６）苦情解決の結果の公表については、どのようにされていますか。（複数回答可） |
| １．事業報告書 |
２．広報誌に掲載 |
３．利用者会や家族会での報告 |
| ４．その他 |
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| （７）苦情申出者はどなたでしたか。 |
| １．利用者 |
（ ）件 |
２．利用者の家族 |
（ ）件 |
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| ３．利用者の代理人 |
（ ）件 |
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| ４．その他 |
（ ）件 |
具体的に ⇒ |
（ ）件 |
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| （８）苦情の受付状況についてお答えください。（複数回答可） |
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| （９）苦情を最初に受け付けた方はどなたでしたか。 |
| １．苦情受付担当者 |
（ ）件 |
２．苦情解決責任者 |
（ ）件 |
| ３．第三者委員 |
（ ）件 |
４．職員 |
（ ）件 |
| ５．その他 |
（ ）件 |
具体的に ⇒ |
（ ） |
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| （10）どのような方法で解決されましたか。 |
| １．苦情解決責任者・受付担当者と申出人との話し合い |
（ ）件 |
| ２．第三者委員の同席のもとでの話し合いによる解決 |
（ ）件 |
| ３．その他の方法で解決 |
（ ）件 |
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| ４．解決に至らなかった |
（ ）件 |
| ５．継続中 |
（ ）件 |
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