| （１）苦情解決の仕組みを利用者や家族へどのように周知をしているかお答え下さい。（複数回答可） |
| １．事業所内でのポスター等の掲示 |
２．広報誌（園だより）への掲載 |
| ３．ホームページへの掲載 |
４．集会・家族会での説明 |
| ５．パンフレットへの掲載 |
６．重要事項説明書や契約書への明記 |
| ７．その他（具体的に： |
 ） |
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| （２）貴事業所で実際に行っている苦情の受付方法をお答え下さい。（複数回答可） |
| １．面接・電話・書面等による受付 |
２．意見箱の設置 |
| ３．定期的な相談日の開設（第三者委員や職員による聞き取り活動など） |
| ４．アンケートの実施 |
| ５．その他（具体的に： |
） |
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| （３）第三者委員の活動内容についてお答え下さい。（複数回答可） |
１．定期的な事業所からの苦情内容の報告・聞き取り （月・年 /回）
２．定期的な利用者への相談対応 （月・年 /回）
３．行事の際に利用者や家族に紹介する機会を設けている （月・年 /回）
４．その他
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（４）本年度（H30.4.1〜H31.2.28）中に事業所に寄せられた福祉サービスに関する苦情
（要望、希望、不平、不満、意見等も含む）受付実数についてお答え下さい。 |
| ※（４）で「あった」と回答された方は（６）以降にお進み下さい。 |
| ※（４）で「なかった」と回答された方は（５） （６） （16）のみお答え下さい。 |
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| （５）苦情受付がなかったことについて考えられる理由についてお答え下さい。 |
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（６）利用者等からの苦情（意見・要望・不満等を含む）が寄せられやすくするために、
工夫している点があればその概要をお答え下さい。 |
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| （７）苦情解決の公表ルールについてお答え下さい。 |
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| （８）苦情解決の公表方法・項目についてお答え下さい。（複数回答可） |
| １．事業報告書 |
２．広報誌に掲載 |
３．利用者会や家族会での報告 |
| ４．その他 |
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具体的な公表項目を御記入下さい。（例：年間件数、経緯、結果、報告先など） |
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| （９）苦情申出者についてお答え下さい。 |
| １．利用者 |
（ ）件 |
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２．利用者の家族 |
（ ）件 |
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| ３．利用者の代理人 |
（ ）件 |
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| ４．その他 |
（ ）件 |
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具体的に ⇒ |
（ ） |
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| （10）苦情の受付状況についてお答え下さい。（複数回答可） |
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| （11）苦情を最初に受け付けた方についてお答え下さい。 |
| １．苦情受付担当者 |
（ ）件 |
２．苦情解決責任者 |
（ ）件 |
| ３．第三者委員 |
（ ）件 |
４．職員 |
（ ）件 |
| ５．その他 |
（ ）件 |
具体的に ⇒ |
（ ） |
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| （12）解決方法についてお答え下さい。 |
| １．苦情解決責任者・受付担当者と申出人との話し合い |
（ ）件 |
| ２．第三者委員の同席のもとでの話し合いによる解決 |
（ ）件 |
| ３．その他の方法で解決 |
（ ）件 |
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| ４．解決に至らなかった |
（ ）件 |
| ５．継続中 |
（ ）件 |
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| （13）苦情受付件数の内、第三者委員が関わった件数についてお答え下さい。 |
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| （14）第三者委員への苦情解決結果及び改善報告の頻度についてお答え下さい。 |
１．随時報告している
２．定期的に報告している 年（ ）回・月（ ）回
３．特に報告を行っていない
４．その他
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（15）福祉サービスに関する苦情の事例について、個人情報やプライバシーに配慮して御記入下さい。
（事業所・施設名の公表はいたしません。）なお、提供いただいた事例は報告書としてまとめる
予定ですので、掲載の可否についてどちらかに必ず○印をつけて下さい。
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（注）施設で同内容の一覧表等があれば、その提出で回答に代えていただいて構いません。
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| 「アンケート調査結果報告書」への掲載の可否（どちらかに○をつけて下さい） |
可 ・ 否 |
| 施設種別・区別 |
□高齢者 |
□障害 |
□児童 |
□その他（） |
| □入所 |
□通所 |
□訪問 |
□その他（） |
| 申出者 |
□本人 |
□家族 |
□親族 |
□代理人 |
□その他（） |
| 申出方法 |
□口頭 |
□電話 |
□意見箱 |
□その他（） |
| 解決した段階 |
□職員対応 |
□苦情担当者との話し合い |
| □第三者委員との話し合い |
| □その他（） |
| 苦情の主訴 |
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| 苦情の内容 |
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苦情解決に向けた
事業所の対応 |
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苦情に至った
原因や背景 |
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事業所の改善策
及び、その後の
申立者の状況 |
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| ※複数の事例がおありの際は、コピーして下さいますようお願いします。 |
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| （16）苦情解決事業についての課題や御意見、御要望がありましたら御記入下さい。 |
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